CONTOH ASKEB FLEKSUS BRAKHIALIS

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY. G HARI KE- 5 DENGAN TRAUMA PADA FLEKSUS BRAKHIALIS DI BPS KURNIA 
YOGYAKARTA

No Register                             :3012991

Masuk RS/RB tanggal/jam     :28 Januari 2010,Jam : 10.00 WIB

Dirawat diruang                      :

1. PENGKAJIAN                  Tanggal:28 Januari 2010,Jam:10.00 WIB, Oleh: Bidan Y

A.    DATA SUBYEKTIF

1.      Biodata bayi

Nama bayi                         : Bayi Ny. G

Umur bayi                         : 5 hari

Tanggal / jam lahir             : 23 januari 2010 / jam 06.00 WIB

Jenis kelamin                     : laki – laki

Anak ke                             :1

2.      Biodata orang tua

  Istri                                        suami

Nama                     : Ny. G                                    Tn. W

Umur                     : 37 tahun                                40 tahun

Suku/Bangsa         : Jawa/Indonesia                     Jawa/Indonesia

Agama                   : Islam                                                 Islam

Pendidikan                        : SMA                                                 SMA

Pekerjaan               : IRT                                        Pedagang

Alamat                  : Perumnas Seturan No.283, Depok, Sleman             

3.      Alasan kunjungan

Ibu mengatakan ingin memeriksakan bayinya.

4.      Keluhan utama

a.       Ibu mengatakan bayi sering menangis dan rewel

b.      Ibu mengatakan tangan kanan bayinya tidak bereaksi terhadap ransangan yang diberikan

c.       Ibu mengatakan telapak tangan kanan bayinya terbalik kearah belakang

d.      Ibu mengatakan tangan kanan bayinya tidak bisa menggengam dan kedua telapak

e.       tangan terkulai lemah

f.       Ibu mengatakan tangan kanan bayinya seperti tangan orang lumpuh.

g.       

a.        

Ibu mengatakan ingin memeriksakan bayinya.

Keluhan utama :

- Riwayat Obstetrik

Hamil ke	Persalinan							Nifas
	Tgl	Umur Kehmilan	Jenis Persalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB BBL	Laktasi	Komplikasi
1	23/1/2010	39minggu	spontan	bidan	-	Laki-laki	3700 gram	Asi Eksklusif	-

1.      Riwayat Persalinan

Lahir tanggal/jam                                : 23 Januari 2010,jam:09.30 WIB

a. Jenis persalinan                                : spontan

b. Di tolong oleh                                 : Bidan

c. Lama persalinan                                                                              perdarahan

Kala I                                                  : 8 jam                                     0 cc

Kala II                                                 : 2,5 jam                                  0 cc

Kala III                                               : 15 menit                                100 cc

Kala IV                                               : 2 jam                                     100 cc

d. Penyulit saat lahir                           :

Saat kepala lahir, lama sekali untuk melakukan putaran paksi luar,bidan mengalami kesulitan saat menolong kelahiran bahu.

e. Tindakan yang dilakukan bidan      :

bidan menarik dengan kuat lengan bayi terutama lengan kanan.

7.Riwayat penyakit

            a. Penyakit yang pernah/sedang diderita ibu(menular,menurun,menahun)

Ibu mengatakan tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti TBC,HIV,hepatitis,penyakt menurun seperti asma,DM,dan penyakit menahun seperti jantung,ginjal,hipertensi.

b.Penyakit yang pernah/sedang diderita keluarga(menular,menurun,menahun)

Ibu mengatakan keluarga ibu dan suami tidak pernah atau sedang menderita penyakit menular seperti TBC,HIV,hepatitis,penyakt menurun seperti asma,DM,dan penyakit menahun seperti jantung,ginjal,hipertensi.

c. Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan kembar baik dari pihak ibu maupun suami.

d. Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak alergi obat apa pun.

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum                       : Baik

Suhu                                        : 37, 2 C

Pernafasan                               : 60 x / menit

Nadi                                        : 120 x / menit

Berat badan                             : 3700 gram

Panjang badan                         :50 cm

Lingkar kepala                        :CFO   :34 cm                                     CSOB :32 cm

                                                 CMO  :35 cm                                     CSOM :32 cm

Lingkar lengan atas                 :11 cm                                                             LD       :32 cm

APGAR SCORE

No	Kriteria	1 menit	5 menit	10 menit
1	Denyut jantung
2	Usaha nafas
3	Tonus otot
4	Reflek
5	Warna kulit
	Total

2. Pemeriksaan fisik

1) inspeksi

Kepala             : ubun ubun agak cekung, tidak ada caput dan tidak ada cephal  

                                               hematoma

Muka               : kemerahan, simetris kiri dan kanan, tidak ada oedema

Mata                : conjungtiva tidak pucat, sclera tidak ada ikterik dan tidak ada infeksi

Telinga            : daun telinga lengkap, simetris kiri dan kanan, lubang telinga ada

Mulut              : bibir merah, tidak ada labio palatoskizis dan labioskizis

Hidung            : lubang hidung dibatasi sekat, tidak ada kelainan pada lubang hidung,

 hidung bersih, dan tidak ada sekret.

Leher                           : tidak teraba pembesaran kelenjar tyroid dan kelenjar limfe,parotis dan vena     jugularis.

Dada                           :Bentuk simetris,tidak ada retraksi dinding dada,tidak ada bunyi mengi, tidak ada pembengkakan dan bunyi jantung normal.

Abdomen                    :tidak terdapat benjolan,tali pusat bersih,perut keras saat menangis dan lembek saat diam.

Genetalia                     :terdapat 2 testis pada skrotum,pada ujung penis terdapat lubang, tidak ada kelainan

Ekstermitas atas          : jari jari tangan lengkap, tidak ada pembengkakan, tidak ada sianosis di ujung ujung jari, terlihat kebiruan di kulit lengan kanan, telapak tangan kanan terbalik kebelakang, pergerakan tangan kiri aktif, tangan kanan tidak aktif, tangan kanan tidak bisa menggengam, tangan kanan terkulai lemah dan pergerakannya tidak seaktif tangan kiri, Saaat lengan kanan diraba, bayi langsung menangis.

Ekstermitas bawah      : jari - jari kaki lengkap- Pergerakan kaki kanan dan kiri aktif dan tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema, tidak ada sianosis di ujung ujung jari.

Punggung                    : tidak terdapat spina bifida,punggung tidak skoliosis,lordosis dan kiposis.                     

Anus                            : terdapat lubang pada anus.

Reflek

Reflek morro               : tidak ada

Reflek rooting                         : ada

Reflek walking                        : tidak ada

Reflek graph               : tidak ada

Reflek sucking                        : ada

Reflek tonic neck        : tidak ada

II.                INTERPRETASI DATA

a.         Diagnosa

B.Ny.G umur 5hari dengan Jejas Persalinan Trauma Fleksus Branchialis .

Data dasar

Ds     : Ibu mengatakan Bayi berumur 5 hari

 Ibu mengatakan Bayi lahir spontan tanggal 23 Januari 2010 pukul 06.00  wib

           

Do     :           Tanda-Tanda Vital

Berat badan                                   : 3700 gram

Panjang badan                               : 50 cm

Lingkar dada                                 : 32 cm

Lingkar kepala                              : 34 cm     

a. Masalah                                     :Trauma Fleksus Branchialis

b. Kebutuhan                                   :

1)    Immobilisasi parsial dan penempatan lengan yang sesuai untuk mencegah

       terjadinya kontraktur.

2)    Beri penguat selama 1-2 minggu pertama kehidupannya. Caranya :

        letakkan tangan bayi yang lumpuh disamping kepalanya yaitu dengan memasang

        perban pada pergelangan tangan bayi kemudian dipanitikan dengan bantal atau

        seprei disamping kepalanya.

3)    Rujuk segera kerumah sakit

III. Masalah Potensial                   : tidak ada

IV. Tindakan Segera                     : tidak ada

V.    Perencanaan

1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2. Beritahu ibu tentang definisi trauma fleksus brakhialis

2. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan pada bayinya

3. Beritahu ibu bahwa bayinya akan diberi penguat

4. Berikan KIE tentang nutrisi pada bayinya

5. Berikan KIE tentang perawatan bayi sehari-hari

6. Anjurkan kepada ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan jika keadaan berlanjut

VI. Pelaksanaan          Tanggal:28 januari 2010                      jam:10.40        Oleh:Bidan Y

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayinya dalam keadaan trauma fleksus brakhialis

2.      Memberitahu ibu tentang definisi trauma fleksus brakhialis, yaitu anyaman (plexus) serat saraf  yang berjalan dari tulang belakang C5-T1, kemudian melewati bagian leher dan ketiak, dan akhirnya ke seluruh lengan (atas dan bawah).

3.      Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan tindakan pada bayinya yaitu berupa imobilisasi parsial dan penempatan lengan yang sesuai untuk mencegah kontraktur

4.      Memberitahu ibu bahwa bayinya akan diberi penguat atau bidai selama 1-2 minggu pertama kehidupannya.

5.      Memberikan KIE pada ibu tentang pola nutrisi pada bayi, yaitu ibu dapat memberikan ASI eksklusif selama 6 bulan pertama.

6.      Memberikan KIE pada ibu tentang perawatan sehari-hari pada bayi yaitu dengan cara selalu menjaga kebersihan bayinya

7.      Menganjurkan kepada ibu untuk datang ke pelayanan kesehatan jika keadaan berlanjut

VII. Evaluasi                     Tanggal:28 januari 2010          jam:10.50        Oleh:Bidan Y

1.      Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan tanda – tanda vital bayinya (Suhu: 37, 2°C, pernafasan: 60 x / menit, nadi: 120 x / menit) dan mengetahui bahwa bayinya dalam keadaan fleksus brakhialis

2.      Ibu mengetahui definisi tentang trauma fleksus brakhialis, ditandai dengan ibu bisa mengulangi penjelasan yang diberikan oleh bidan

3.      Ibu mengetahui tindakan yang akan diberikan bidan dan  ibu dapat mengerti manfaatnya dan ibu tidak merasa cemas

4.      Ibu mengetahui bahwa bayinya akan diberi penguat atau bidai dan ibu akan menjaga bidainya agar tidak lepas dan tangannya tetap stabil

5.      Ibu berjanji akan memberikan bayinya ASI eksklusif pada 6 bulan pertama.

6.      Ibu sudah mengetahui cara menjaga kebersihan bayinya

7.      Ibu bersedia datang ke pelayanan kesehatan jika keadaan berlanjut